避 難 行 動 要 支 援 者 登 録 申 請 書
いわき市長 様 年 月 日
住 所 〒 【電 話】 － －
【携帯電話】 － －
【ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ】 【Ｆ Ａ Ｘ】 － －
フリガナ 地区 整理番号
氏 名
性別
男 ・ 女
生年月日□大正 □昭和 □平成
年 月 日
家族構成(本人含む) 人 緊急通報
システム １ 有 ２ 無
救急医療
情報キット １ 有 ２ 無
要支援者区分(該当する全ての番号に○を付けてください)
１ 要介護認定者 〔要介護(３・４・５) サービス利用(有・無)〕
２ 身体障害者手帳所持者 〔手帳所持(１・２) サービス利用(有・無) 障がいの部位 〕 ３ 療育手帳Ａ所持者 〔サービス利用(有・無)〕
４ 精神障害者保健福祉手帳１級所持者 〔サービス利用(有・無)〕 ５ 指定難病医療受給者証所持者(医療措置)
６ その他( )
※サービス利用とは要介護認定もしくは、障害程度区分認定を受けて利用するサービスのこと
必要な支援内容区分(該当する全ての番号に○を付けてください)
〔災害時〕
１ 要避難時支援〔自力(家族の支援を含む)での避難が困難な方〕 ２ 要福祉避難所〔地域の指定避難所での生活が困難な方〕
３ 要物資提供等支援〔自力(家族の支援を含む)での物資確保が困難な方〕 ４ 要医療〔日常的に医療が必要な方(人工透析、酸素等)〕
〔平常時〕
５ 見守り・声かけ
６ 介護サービス、高齢者福祉サービス、障がい者福祉サービスの利用
７ その他( )
その他の特記事項
■移 動 １ 自立 ２ 見守りがあれば可 ３ 一部介助があれば可 ４ 不可 ■特殊な治療 １ あり( ) ２ なし
■その他( )
緊急時の連絡先
①
氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ) 続柄 住所 【電話】 － －
【携帯】 － －
【ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ】
②
氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ) 続柄 住所 【電話】 － －
【携帯】 － －
【ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ】
避難支援者情報
①
氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ) 続柄 住所 【電話】 － －
【携帯】 － － 【ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ】
②
氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ) 続柄 住所 【電話】 － －
【携帯】 － －
【ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ】 避難支援者を選定できない理由
１ 近所付き合いがない ２ 近所に支援者になれる人がいない
３ 近所との距離が遠い ４ その他( )
裏面もご覧ください。
避難行動要支援者は、避難支援者への情報提供に同意することにより、避難支援者
(
地域
等
)
から災害発生時における避難行動の際の支援を受ける可能性が高まりますが、避難支援
者自身や家族などの安全が前提のため、同意によって、災害時の避難行動の支援が必ず約束
されるものではありません。
また、避難支援者は、法的な責任や義務を負うものではありません。
上記の内容を理解し、避難の支援、安否の確認、その他の生命又は身体を災害から保護を受け
るため、及び、日常的な支援や見守り等を行うために、この申請書に記載した内容を、市関係課
等、地区自主防災組織
(
又は行政区
)
、消防団、民生・児童委員、地域包括支援センター、社会福祉
協議会、警察
機
関等の避難支援等関係者に提供することに
同意
し
ま
す。
ま
た、
登録
者一覧
表作
成・
更新
に関する事
務
を行うために住民
基本台
帳を利用することに
承諾
し
ま
す。
いわき市長 様
平成 年 月 日
要支援者氏名
この台帳に関する情報は、災害時等の緊急対策や日常生活の見守り・支援に使用するものであり、他に情 報を流したり、それ以外の用途に使用するものではありません。 いわき市長
※同意の意思について、変更の申し出がない限り自動継続とします。
